Mundhöhlenkrebs (intraorales Malignom)

Die Mundhöhle ist als komplexer anatomischer Raum nicht nur die erste Station bei der Nahrungsaufnahme und Verdauung, sondern beherbergt in Form der Zähne unsere direkten Kauwerkzeuge und ist dafür verantwortlich, dass wir schmecken und sprechen können. Sie ist damit unter anderem wesentlich an der Kommunikation mit unseren Mitmenschen beteiligt. Die Mundhöhle ist teilweise knöchern durch den Unterkiefer, den Oberkiefer, das Gaumenbein und die Zähne, teilweise durch Weichgewebe begrenzt. Beim Weichgewebe dominieren Muskelstrukturen wie die Zunge, der Mundboden und die Wangenmuskulatur, darüber hinaus finden sich aber auch Gefäße, Nerven, Stütz- bzw. Bindegewebe, Fettgewebe und Speicheldrüsen. Ausgekleidet ist die Mundhöhle von einer sehr gut durchbluteten Schleimhaut, die teilweise als verhorntes, größtenteils jedoch als sogenanntes unverhorntes mehrschichtiges Plattenepithel konstruiert ist. Prinzipiell können bösartige Veränderungen von allen genannten Gewebetypen ihren Ausgang nehmen. Mit Abstand am häufigsten tritt allerdings das sogenannte Plattenepithelkarzinom auf, das sich auf der Grundlage entarteter Schleimhautepithelzellen bildet. Die resultierende Schleimhautveränderung durchläuft im Regelfall mehrere Stadien bis zum Mundhöhlenkrebs, die durch eine feingewebliche Untersuchung genau bestimmt werden können.

Grundsätzlich können derartige Tumoren nach innen, d. h. endophytisch, oder nach außen (medizinisch: exophytisch) wachsen; häufig beobachtet man eine Kombination aus beiden Wachstumsmustern. Entsprechend kann man ab einer gewissen Größe geschwürartige oder knotige, teilweise sogar blumenkohlartige Schleimhautveränderung in der Mundhöhle beobachten. Diese sind im Regelfall schmerzlos und mehr oder weniger mit der Umgebung verwachsen, was zumeist mit einer Verhärtung betroffener Abschnitte einhergeht. Im Anfangsstadium können aber auch eine einfache Rötung, weißliche Veränderungen oder aphthenartige Läsionen imponieren, die typischerweise eine unruhige Oberfläche besitzen und gegebenenfalls bei mechanischer Manipulation leicht bluten.

Jede Veränderung der Mundschleimhaut, die nach einem Behandlungsversuch bzw. der Entfernung ihrer Ursache länger als zwei Wochen bestehen bleibt, muss weiter abgeklärt werden. Hierzu bietet sich zum einen eine sogenannte Bürstenbiopsie an, bei der mit einem kleinen bürstenartigen Instrument Zellverbände entnommen werden, die dann in speziellen Labors auf spezifische Veränderung untersucht werden, welche Hinweise auf eine etwaige Bösartigkeit des Gewebes geben können. Allerdings kann es hierbei relativ viele falsch negative, aber auch falsch positive Ergebnisse geben, sodass die zweite Möglichkeit, eine kleine repräsentative Gewebeprobe chirurgisch in örtlicher Betäubung zu entnehmen, meist zu bevorzugen ist.

Fortgeschrittene Befunde können mit massiven Schluckproblemen, Schwellungen am Hals, Problemen bei der Mundöffnung und einem (pathologischen) Kieferbruch einhergehen. Insgesamt sollte man im Zweifelsfall besser zu einem möglichst frühen Zeitpunkt einen Kieferchirurgen, einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt, einen Oralchirurgen oder den normalen Hauszahnarzt aufsuchen.

Neben einer genetischen Komponente, die zumeist in einem Defekt sogenannter Tumorsuppressorgene besteht (dies sind Abschnitte unseres Erbmaterials, welche für die Herstellung bestimmter Eiweiße zuständig sind, die im Normalfall die Entstehung eines bösartigen Tumors verhindern), sind chronische Reizzustände der Schleimhaut für eine Krebsentstehung verantwortlich. Diese werden in unserem Kulturkreis in vielen Fällen durch übermäßigen Nikotin- und Alkoholkonsum, aber auch durch scharfe Kanten an Zähnen, Kronen, Brücken oder Prothesen verursacht. Das Kauen von Betelnüssen führt insbesondere in Südostasien über einen ähnlichen Mechanismus zur Mundkrebsentstehung, ist in unseren Breitengraden aber eher eine Ausnahme.

Neben der bereits erwähnten Entnahme von Proben aus dem Tumorgebiet, die über eine sich anschließende feingewebliche Untersuchung im Normalfall eine zweifelsfreie Diagnose zulassen, werden insbesondere bildgebende Untersuchungen zur weiteren Einordnung des Tumorgeschehens durchgeführt. Dazu gehören eine Computertomografie der Kopf-/Halsregion, eine Computertomografie der Lunge bzw. des Brustkorbs und eine Ultraschalluntersuchung der Bauchregion, die uns Informationen dazu liefern, wie groß der Tumor ist und ob dieser bereits in die Halslymphknoten oder in Organe wie die Lunge oder die Leber gestreut hat. Weiterhin erfolgen in den allermeisten Fällen eine Tumorendoskopie, bei welcher der obere Verdauungstrakt und die oberen Luftwege auf das Vorliegen weiterer verdächtiger Befunde hin untersucht werden,sowie eine zahnärztliche Untersuchung mit Erstellung einer Panoramaschichtaufnahme des Kiefers, um sich einen Überblick über den für die weitere Behandlung mitunter sehr wichtigen Zahnstatus und etwaige Befunde am oder im Kiefer zu verschaffen. Alle Untersuchungen werden in unserem Zentrum in der Regel im Rahmen eines recht kurzen stationären Aufenthaltes vor der eigentlichen Krebsbehandlung durchgeführt.

Auf der Grundlage aller Befunde wird in unserem Kopf-Hals-Tumorboard die für den individuellen Fall bestmögliche Therapie entwickelt, welche dann mit dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen wird. In unserem Zentrum tragen wir dafür Sorge, dass unsere Patienten dank modernster Therapieoptionen mit einem möglichst optimalen kosmetischen und funktionellen Ergebnis aus ihrer Erkrankung hervorgehen. Darüber hinaus bahnen wir im Rahmen unserer Diagnostik üblicherweise bereits einen psychoonkologischen Erstkontakt. Psychoonkologen > sind speziell geschulte Psychologinnen und Psychologen, welche unseren Tumorpatienten, aber auch deren Angehörigen helfen, die meist unerwartete Erkrankung bestmöglich zu verarbeiten und alle mit einer solchen Diagnose assoziierten psychischen Probleme professionell und systematisch anzugehen.

Die Einteilung der Stadien richtet sich nach der Größe des Krebsgeschwürs (Primärtumor), dem Vorhandensein eventuell befallener Lymphknoten (Lymphknotenmetastasen) und gegebenenfalls bereits stattgehabter Absiedlungen in weitere Organe (Fernmetastasen). Grundsätzlich gilt: Je fortgeschrittener das Tumorleiden, desto höher ist das Tumorstadium.

• Stadium I: kleiner Primärtumor, keine Lymphknoten-, keine Fernmetastasen
• Stadium II: mittelgroßer Primärtumor, keine Lymphknoten-, keine Fernmetastasen
• Stadium III: großer Primärtumor oder bereits eine Lymphknoten- aber noch keine Fernmetastasen
• Stadium IV: sehr großer Primärtumor und/oder ausgeprägte Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen

Für die Behandlung von Mundhöhlenkrebs können wir in unserem Kopf-Hals-Tumor-Zentrum auf alle aktuell verfügbaren Therapieverfahren der modernen Medizin zurückgreifen. Die schlussendlich empfohlene bzw. durchgeführte Therapie richtet sich im Wesentlichen nach dem vorliegenden Stadium und eventuell bestehenden Begleiterkrankungen. Wie bereits weiter oben ausgeführt, wird für jeden Patienten ein individualisiertes Therapiekonzept erstellt. Für alle unserer Patienten erfolgt eine Fallbesprechung und die Entwicklung des im speziellen Fall bestmöglichen Therapiekonzepts in unserem Tumorboard, einer gemeinsamen Konferenz aller beteiligten Fachdisziplinen (i.d.R. Onkologie, MKG-Chirurgie, HNO-Heilkunde, Strahlentherapie, Pathologie, Radiologie). Hierbei ist zunächst grundlegend zu klären, ob eine Heilung des Tumorleidens möglich erscheint oder ob nur eine Linderung der Erkrankung erfolgen kann.

Im Einzelnen gibt es wie auch bei vielen anderen Tumorerkrankungen prinzipiell folgende Behandlungsstrategien:

• Operation
• Bestrahlung
• medikamentöse Behandlung (Chemotherapie, Immuntherapie)

Die einzelnen Behandlungsmöglichkeiten können auch kombiniert werden.

Operation
Bei einer operativen Tumortherapie wird die Krebsgeschwulst mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zumeist (elektro-)chirurgisch entfernt. Grenzt der Tumor an den Ober- oder Unterkieferknochen, ist in der Regel eine zusätzliche Entfernung von Knochengewebe erforderlich. Je nach Umfang der Knochenentfernung, muss insbesondere der Unterkiefer unter Umständen mit Hilfe einer Titanplatte stabilisiert werden. Da Mundhöhlenkrebs in die Halslymphknoten streuen kann, ohne dass man eine bereits erfolgte Lymphknoten-Metastasierung in der Computertomografie immer erkennen kann, wird im Rahmen der Tumoroperation üblicherweise eine Ausräumung der ableitenden Lymphknotenstationen, eine sogenannte prophylaktische Neck dissection, vorgenommen.

Bei größeren Tumoren wird das entfernte Gewebe in der Regel mit mikrochirurgischen Transplantaten ersetzt. Dabei handelt es sich um körpereigenes Gewebe, das mit den versorgenden Gefäßen an einer anderen Stelle, an welcher das Gewebe mehr oder weniger entbehrlich ist, entnommen und dann in den ehemaligen Tumorbereich eingebracht bzw. transplantiert wird. Die versorgenden Gefäße werden dann unter dem OP-Mikroskop an Halsgefäße angeschlossen, wodurch das Gewebe sofort mit Blut versorgt wird und damit schnell und problemlos einheilen kann. Körperstellen, an denen wir solche Transplantate gewinnen, sind zum Beispiel der Unterarm, der Oberschenkel, der Rücken, das Becken und der Unterschenkel. Auf diese Weise werden betroffenen Patienten in bestmöglicherweise sowohl in funktioneller als auch in ästhetischer Hinsicht wiederhergestellt. Zur Sicherung der Atemwege bei der Operation und für die ersten Tage nach dem Eingriff wird am Anfang der Operation häufig ein Luftröhrenschnitt angelegt, der nach ein bis zwei Wochen wieder verschlossen wird, sodass lediglich eine Narbe wie nach einer Schilddrüsenoperation zurückbleibt. Solche Eingriffe werden ausnahmslos von äußerst erfahrenen Operateuren und OP-Teams durchgeführt, sodass Sie oder Ihre Angehörigen bestens bei uns aufgehoben sind.

Bestrahlung
Die Bestrahlungsbehandlung erfolgt in der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie > unseres Krankenhauses. Sie wird entweder alleine oder in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) oder einer Immuntherapie (Radioimmuntherapie) durchgeführt. In bestimmten Stadien oder bei Patienten, die sich aus unterschiedlichen Gründen nicht für eine operative Tumortherapie eignen, ist eine derartige Behandlung als alleinige Therapie sinnvoll. In anderen Fällen muss eine Bestrahlung nach erfolgter Tumoroperation zusätzlich in die Wege geleitet werden, um ein Wiederkehren des Tumors, ein sogenanntes Rezidiv, zu vermeiden.

Medikamentöse Therapie
Eine alleinige medikamentöse Therapie (Chemo- und/oder Immuntherapie) kann Mundhöhlenkrebs im Normalfall nicht heilen. Bei Patienten, wo eine Heilung der Krebserkrankung nicht mehr möglich ist, können mit einer medikamentösen Therapie aber eine zumindest zeitweise Verkleinerung des Tumors, einhergehend mit einer Verbesserung der Lebensqualität, und eine Verlängerung der Lebenszeit erreicht werden.

Trotz modernster Behandlungsmethoden und der Expertise unseres interdisziplinären Behandlungsteams ist die Therapie für Betroffene relativ einschneidend. Umso wichtiger ist es, dass wir unseren Patienten geeignete Rehabilitationsmaßnahmen anbieten können. Diese beginnen bereits während des stationären Aufenthaltes unter anderem in Form von Krankengymnastik, Lymphdrainagen und einer Beübung der Schluck- und Stimmfunktion durch unser Logopädieteam >. Gegebenenfalls unterstützt eine zuvor gelegte, über die Bauchdecke austretende Magensonde (PEG) die Ernährung unter der Therapie. Durch die poststationäre Anbindung an unsere Poliklinik können wir Ihnen alle unterstützenden Maßnahmen auch ambulant weiter verordnen. Davon abgesehen organisieren wir über unseren Sozialdienst > üblicherweise eine stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB), die umfassende Möglichkeiten bietet, sich von den Folgen der Tumortherapie bestmöglich zu erholen. Bezüglich der zustehenden Sozialleistungen werden die Patienten ebenfalls durch unseren Sozialdienst informiert.

Schließlich streben wir bei allen unserer Patienten eine vollständige Wiederherstellung der Kaufunktion an, die in vielen Fällen über Zahnimplantate realisiert werden muss. Hier nutzen wir die Möglichkeit einer Kostenübernahme für die Implantate und deren prothetische Versorgung durch die gesetzlichen Krankenversicherungen über eine Ausnahmeindikation (§28 Abs. 2 SGB V). Somit müssen betroffene Tumorpatienten zur im Normalfall recht kostspieligen Versorgung über Zahnimplantate nichts hinzuzahlen. Sollten bei der Tumorbehandlung Teile des Kieferknochens entfernt worden sein, besteht bei uns die Möglichkeit einer Rekonstruktion mit körpereigenem Knochen, den wir entweder frei oder mikrochirurgisch (mit den versorgenden Gefäßen) entnehmen und im Defektbereich wieder verpflanzen. Dabei nutzen wir ein hochmodernes Verfahren einer virtuellen OP-Planung mit Erstellung individueller Operationsschablonen.

Bedauerlicherweise kann Mundhöhlenkrebs auch bei einem optimalen therapeutischen Verlauf wieder zurückkommen. Man spricht in solchen Fällen von einem Tumorrezidiv. Bereits betroffene Patienten können prinzipiell auch an anderen Stellen der oberen Luft- und Speisewege Krebsleiden entwickeln. Daher sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen ausgesprochen wichtig. Nur so ist es möglich, ein Wiederauftreten der Krebserkrankung (Rezidiv) oder das Auftreten eines weiteren Krebsgeschwürs (Zweittumor) frühzeitig zu erkennen und effektiv zu behandeln. Hierzu erhalten die Patienten regelmäßige ambulante Wiedervorstellungstermine in unserer Poliklinik.

Nachsorgeregime Tumorsprechstunde:     

• 1. Jahr: monatlich
• 2. Jahr: alle 2 Monate
• 3. Jahr: vierteljährlich
• 4. Jahr: alle 4 Monate
• 5. Jahr: alle 5 Monate

Zusätzlich führen wir in bestimmten Abständen Ultraschalluntersuchungen der Halsweichteile und Schnittbilduntersuchungen durch (im Normalfall eine Computertomografie, bei bestimmten Konstellationen aber auch eine Kernspintomographie oder ein PET-CT).