Operative Entfernung der Prostata (Radikale Prostatektomie)
Die radikale Prostatektomie (RP) ist der am häufigsten durchgeführte Eingriff bei einem festgestellten Prostatakarzinom. Damit wird das Ziel der Heilung verfolgt: Die Prostata und damit der Krebs sollen möglichst vollständig entfernt werden. Das ist vor allem dann möglich, wenn der Krebs auf die Prostata begrenzt ist und die Kapsel der Prostata noch nicht durchbrochen hat. Die vollständige Entfernung nennt man R0-Resektion, das bedeutet: Bei der anschließenden feingeweblichen Untersuchung des entfernten Organs sind die Schnittränder frei von Krebszellen. Die RP wird von der Leitlinie als Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen empfohlen.
Allerdings sollten Sie wissen, dass auch eine radikale Entfernung der Prostata bei drei von zehn operierten Männern nicht zur Heilung führt. Stattdessen kommt es im Laufe der nächsten Jahre wieder zu einem PSA-Anstieg und zu erneuter Tumorbildung am Ort der Operation (lokales Rezidiv) oder in anderen Körperregionen (Metastasen).
Allerdings sollten Sie wissen, dass auch eine radikale Entfernung der Prostata bei drei von zehn operierten Männern nicht zur Heilung führt. Stattdessen kommt es im Laufe der nächsten Jahre wieder zu einem PSA-Anstieg und zu erneuter Tumorbildung am Ort der Operation (lokales Rezidiv) oder in anderen Körperregionen (Metastasen).
Die Prostata liegt tief im kleinen Becken unterhalb der Harnblase und oberhalb des Beckenbodens. Es gibt drei Wege, sie zu erreichen:
- Aktuelle Standardmethode ist die EERPE (endoskopische extraperitoneale radikale Prostatektomie). Hier werden über mehrere kleine Schnitte im Bauchraum minimalinvasiv eine Kamera und Operationsinstrumente eingeführt. Diese Operation kann auch mit Hilfe eines Roboters, der vom Operateur gesteuert wird, durchgeführt werden.
- alternativ, insbesondere bei schwierigen Verhältnissen (z. B. sehr große Prostata oder nach Voroperationen): durch einen Schnitt am Unterbauch oberhalb des Schambeins (Os pubis, daher: retropubische RPE)
- theoretische Option: durch Schnitt am Damm (perineal, daher: perineale RPE)
Bei dem Eingriff wird die gesamte Prostata einschließlich der Samenblasen (Bläschendrüsen) und der Endstücke der Samenleiter entfernt. Unmittelbar an der Prostata entlang verlaufen die Nerven, die für die Erektion sorgen. Die ärztliche Leitlinie empfiehlt, diese Nerven bei der Operation möglichst zu schonen. Dies ist bei Tumoren bis zur Größe von cT1c beiderseits möglich. Bei Tumoren der Kategorie cT2a und 2b kann nur der Nerv auf der vom Tumor nicht betroffenen Seite erhalten werden. Wenn der Tumor größer ist, kann das Tumorgewebe nur dann vollständig entfernt werden, wenn auf die Nervenschonung verzichtet wird. Soll hier eine Heilung erreicht werden, ist die Nervenschonung also nicht möglich.
Der Vorteil der radikalen Prostatektomie liegt in der Chance, den Krebs zu heilen. Das ist vor allem bei früh entdeckten Tumoren wahrscheinlich. Aber die Operation ist ein Eingriff mit möglichen Nebenwirkungen.
Zu den Häufigkeiten der Nebenwirkungen nach der Operation gibt es in der Literatur widersprüchliche Angaben. Das liegt an unterschiedlichen Operationsmethoden und unterschiedlichen Tumorausdehnungen, die untersucht wurden. Außerdem werden bestimmte Nebenwirkungen, wie zum Beispiel die Harninkontinenz, in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich definiert.
Nebenwirkung: Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust)
Zu den Häufigkeiten der Nebenwirkungen nach der Operation gibt es in der Literatur widersprüchliche Angaben. Das liegt an unterschiedlichen Operationsmethoden und unterschiedlichen Tumorausdehnungen, die untersucht wurden. Außerdem werden bestimmte Nebenwirkungen, wie zum Beispiel die Harninkontinenz, in den einzelnen Studien sehr unterschiedlich definiert.
Nebenwirkung: Harninkontinenz (unfreiwilliger Urinverlust)
- Nach dem Ziehen des Blasenkatheters haben die meisten Männer Probleme beim Halten des Urins. In der Mehrzahl der Fälle bessert sich dies nach den ersten Wochen bzw. Monaten.
- Drei Monate nach der Operation hat noch etwa jeder zweite Patient Kontinenzprobleme.
- Es gibt Studien, bei denen fünf Jahre nach der Operation 28 von 100 Männern Windeleinlagen benötigen. Andere Untersuchungen ergaben, dass 18 Monate nach der Operation zwischen vier und 21 von 100 Männern gelegentlich (zum Beispiel beim Husten oder Niesen) einen unkontrollierten Harnabgang haben und bis zu sieben von 100 Männern dauerhaft inkontinent bleiben.
- Je nach Operationstechnik sind zwischen 20 und 80 von 100 Männern nach der Operation nicht in der Lage, eine Erektion zu bekommen oder zu halten.
- Bei nervenschonender Operation haben bis zu 30 von 100 Männern Erektionsstörungen.
- Ist ein Nervenerhalt aufgrund der Tumorausdehnung nicht möglich, bleiben bis zu 80 von 100 Männern dauerhaft impotent.
- Verschiedene Hilfsmittel können den Geschlechtsverkehr mehr oder weniger ermöglichen.
- Nach der Prostatektomie kann es bei bleibender Impotenz zu einer Verkürzung des Penis kommen.
- Eine Anastomosenstriktur (eine durch Narbenbildung verursachte Verengung am Blasenhals, die unangenehme Probleme beim Wasserlassen verursacht) kann bei bis zu zehn von 100 Männern auftreten.
- Bei perinealem Zugang: Stuhlinkontinenz in seltenen Fällen; Verletzungen im Enddarm bei bis zu elf von 100 Männern.
- Bei retropubischem Zugang: Neurapraxie (vorübergehende Nervenschädigung durch Druck während der Operation) in den Beinen bei bis zu 25 von 100 Männern.
- Bei laparoskopischem Zugang muss mit einer schlechteren Kontinenz gerechnet werden.
Eine RP kommt für Sie in Frage, wenn
Eine RP sollten Sie vor allem erwägen, wenn
- Ihr allgemeiner Gesundheitszustand das Operationsrisiko rechtfertigt;
- eine vollständige Entfernung des Tumorgewebes wahrscheinlich ist (das ist beim lokal begrenzten Prostatakarzinom der Fall);
- Sie eine voraussichtliche Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren haben;
- für Sie persönlich der zu erwartende Nutzen der Operation die Risiken überwiegt.
Eine RP sollten Sie vor allem erwägen, wenn
- die obigen Bedingungen auf Sie zutreffen und die diagnostischen Untersuchungen einen lokal begrenzten Tumor mit mittlerem oder hohem Progressionsrisiko ergeben haben.
Jedes Organ, so auch die Prostata, produziert eine Zwischengewebsflüssigkeit, die so genannte Lymphe. Diese wird über Lymphbahnen transportiert und in den Lymphknoten gefiltert. Wenn ein Tumor streut, finden sich die ersten Krebszellen meist in den Lymphknoten, die in unmittelbarer Nähe des Organs liegen. Beim Prostatakrebs sind dies die Beckenlymphknoten. Die einzige verlässliche Möglichkeit, einen möglichen Befall der Lymphknoten festzustellen, ist deren operative Entfernung (Lymphadenektomie). Dabei werden die Lymphknoten entlang der großen Blutgefäße im Becken entnommen. Wenn sich dort Krebszellen finden, hat sich der Tumor schon über das Organ hinaus ausgebreitet und ist durch eine Operation allein kaum noch zu heilen.
Dieser Befund ist wichtig für die weitere Behandlung: Wenn mehr als ein Lymphknoten befallen ist, kann es unter Umständen sinnvoll sein, die geplante radikale Prostatektomie nicht mehr durchzuführen, weil das ursprünglich angenommene Ziel der Behandlung – die Heilung – nicht mehr erreicht werden kann. Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit geringem Risikoprofil (Tumorkategorie T1c, PSA bis 10, Gleason-Score bis 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, weil unter diesen Voraussetzungen die Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall sehr gering ist. Wenn Ihnen der Arzt allerdings zu einer Entfernung der Lymphknoten rät, dann sollen mindestens zehn Lymphknoten entfernt werden. So kann möglichst gesichert festgestellt werden, ob bei Ihnen doch ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt, das unter Umständen eine zusätzliche oder andere Behandlung erfordert.
Durch die Entfernung der Lymphknoten kann es in wenigen Fällen zu einem sogenannten Lymphödem kommen: Die Gewebsflüssigkeit fließt nicht mehr richtig ab. Es entstehen Schwellungen im Genitalbereich und an den Beinen, die unangenehm und schmerzhaft sein können. Sehr selten kann das Gewebe dadurch geschädigt werden. Vor einer geplanten Lymphadenektomie wird Ihr Arzt Sie über Nutzen und Risiken des Eingriffs aufklären und mit Ihnen besprechen, was bei einem Lymphknotenbefall zu tun ist. Ob die Entfernung der Lymphknoten zu einer möglichen Heilung beitragen kann, ist nach derzeitigem Wissensstand ungeklärt.
Fragen vor einer Lymphadenektomie
Dieser Befund ist wichtig für die weitere Behandlung: Wenn mehr als ein Lymphknoten befallen ist, kann es unter Umständen sinnvoll sein, die geplante radikale Prostatektomie nicht mehr durchzuführen, weil das ursprünglich angenommene Ziel der Behandlung – die Heilung – nicht mehr erreicht werden kann. Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom mit geringem Risikoprofil (Tumorkategorie T1c, PSA bis 10, Gleason-Score bis 6) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, weil unter diesen Voraussetzungen die Wahrscheinlichkeit für einen Lymphknotenbefall sehr gering ist. Wenn Ihnen der Arzt allerdings zu einer Entfernung der Lymphknoten rät, dann sollen mindestens zehn Lymphknoten entfernt werden. So kann möglichst gesichert festgestellt werden, ob bei Ihnen doch ein fortgeschrittenes Tumorstadium vorliegt, das unter Umständen eine zusätzliche oder andere Behandlung erfordert.
Durch die Entfernung der Lymphknoten kann es in wenigen Fällen zu einem sogenannten Lymphödem kommen: Die Gewebsflüssigkeit fließt nicht mehr richtig ab. Es entstehen Schwellungen im Genitalbereich und an den Beinen, die unangenehm und schmerzhaft sein können. Sehr selten kann das Gewebe dadurch geschädigt werden. Vor einer geplanten Lymphadenektomie wird Ihr Arzt Sie über Nutzen und Risiken des Eingriffs aufklären und mit Ihnen besprechen, was bei einem Lymphknotenbefall zu tun ist. Ob die Entfernung der Lymphknoten zu einer möglichen Heilung beitragen kann, ist nach derzeitigem Wissensstand ungeklärt.
Fragen vor einer Lymphadenektomie
- Kann bei mir auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden?
- Wie können unerwünschte Wirkungen behandelt werden?
- Was ist zu tun, wenn Tumorzellen in den Lymphknoten gefunden werden?
- Verlängert sich durch diesen Eingriff mein Krankenhausaufenthalt?
- Ist ein Pathologe zugegen, der die entnommenen Lymphknoten während der Operation sofort unter sucht? Wird dann die Operation unter Umständen abgebrochen?
- Kann durch eine Bestrahlung nach der Operation vielleicht auf die Entnahme der Lymphknoten verzichtet werden?
- Wird mein Immunsystem durch die Entnahme von Lymphknoten geschwächt?
Merkblatt „nach radikaler Prostataentfernung“
Aufgrund eines Prostatakarzinoms, einer bösartigen Krebserkrankung, ist Ihre Prostata operativ entfernt worden.Mit diesem Merkblatt wollen wir Ihnen, zusätzlich zum ärztlichen Aufklärungsgespräch, Informationen über den Verlauf nach der Operation mitgeben.
- Nach Entfernung des Harnblasenkatheters kann es zur Harninkontinenz kommen. Dies ist kein Anlass zur Sorge, sondern in der Frühphase normal. Um rasch Kontinenz wiederzuerlangen, werden Sie täglich physiotherapeutisch zur Beckenbodengymnastik angeleitet. Im Einzelfall kann eine Elektrostimulationsbehandlung sinnvoll sein. Ein entsprechendes Leihgerät kann Ihnen von uns zur Verfügung gestellt werden.
- Eine in seltenen Fällen mögliche Wundheilungsstörung heilt in der Regel schnell ab. Nur in Ausnahmefallen ist eine sogenannte Sekundärnaht notwendig.
- Gelegentlich kommt es zur Ansammlung von Lymphflüssigkeit dort, wo die Lymphknoten operativ entfernt wurden. Dann erfolgt eine Drainage und ggf. Verödung der Lymphzyste. Manchmal ist in diesem Zusammenhang etwas Geduld von Nöten.
- Abhängig von der Tumorausdehnung und der damit verbundenen operativen Strategie, muss mit dem Verlust der Erektionsfähigkeit gerechnet werden. Auch wenn eine nervschonende Operation möglich war, kann es zur Beeinträchtigung der Erektionsfähigkeit kommen. Welche Therapiemöglichkeiten (Tabletten, Injektionen oder Vakuumpumpe) für Sie die geeignetste ist, besprechen Sie am besten mit Ihrem Hausurologen. Scheuen Sie sich nicht das Thema anzusprechen.
- Nach der Entlassung sollten Sie sich bald bei Ihrem Urologen vorstellen. Dieser wird Ihnen ggf. noch notwendigen Medikamente verschreiben (z. B. Thromboseprophylaxe) und die Nachsorge planen. Deren Ziel ist die Früherkennung und Behandlung von Operationsfolgen oder neuerlichem Krebswachstum.
- Wir raten den meisten Patienten zu einer Anschlussheilbehandlung, die schon während des Krankenhausaufenthaltes organisiert werden kann. Sie dient einem optimalen Behandlungsergebnis – insbesondere bezüglich der Kontinenz.
- Die in der Klinik eingeleitete Thromboseprophylaxe sollte während der ersten vier Wochen nach der Operation fortgesetzt werden.
- Um Komplikationen, wie z. B. Narbenbrüche, zu vermeiden, sollten Sie in den ersten drei Monaten nach der Operation keine schweren Lasten (mehr als 10 kg) heben. Ab der dritten Woche können sanfte Aktivitäten wie Wandern und Schwimmen die Genesung unterstützen. Nach drei Monaten ist Fahrradfahren wieder möglich.
- Aktuelle Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Ernährungsumstellung Vorteile haben kann. Grundsätzlich ist eine ballaststoffreiche Ernährung mit hohen Anteilen von Getreideprodukten, Obst und Gemüse sinnvoll. Schränken Sie den Fleischkonsum ein. Verwenden Sie möglichst pflanzliche Fette und Öle. Leben Sie körperlich aktiv. Achten Sie auf ein vernünftiges Körpergewicht. Schränken Sie den Konsum alkoholischer Getränke ein.
Während des Krankenhausaufenthaltes stehen wir Ihnen gern jederzeit bei Problemen oder Fragen mit Rat und Tat zur Verfügung. Bei eventuell auftretenden Komplikationen nach der Entlassung kontaktieren Sie bitte umgehend Ihren Hausurologen. Ist dies nicht möglich, sind wir stets für Sie da, auch nachts, an Feiertagen und Wochenenden.
Mit den besten Wünschen
Das Team des Prostatakarzinomzentrums am HBK
